SCORINGSYSTEM FÖR SKULDRAN

BAKGRUND

Europeiska Skulder- och Armbågsföreningen har beslutat att annamma ett scoringsystem utarbetat av C Constant och A Murley [1, 2, 3, 4, 5].
Detta scoringsystem består av fyra variabler för att poängbedöma skuldrans funktion. Höger respektive vänster skuldra mäts var för sig.
Subjektiva variablerna är smärta samt ADL (sömn, arbete, fritid/idrott) vilka ger 35 poäng.
Objektiva variablerna är rörelseomfång samt styrka som ger 65 poäng.
Sammanlagt 100 poäng:

SUBJEKTIVA  
Smärta 15
ADL (sömn, arbete, fritid / idrott) 20

 
OBJEKTIVA  
Rörelseomfång 40
Styrka 25


Amerikanska systemet poängbedömmer smärtan och funktionsfrågorna [6]. Övriga variabler presenteras var för sig. Föreningen anser att deras formulär skall innehålla det minsta godtagbara antalet frågor och undersökningar som skall utföras
vid en kvalitetsuppföljning av axelpatienter.



RÖRELSEOMFÅNG
Passivt och aktivt rörelseomfång
European Society for Shoulder and Elbow Surgery (ESSES) mäter enligt Constant score med patienten sittande på en stol eller brits med jämn belastning av tuber ischii. Ingen rotation av överkroppen får ske vid undersökningen.
Vid aktiv rörelse får patienten själv lyfta armen till maximal smärtfri nivå. Observera att det är gradantalet där smärtan börjar som mäts, inte dit patienten själv kan lyfta armen med smärta.
Vid passiv rörelse fortsätter undersökaren rörelsen så långt det går.

The Society of American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) mäter den aktiva rörelsen sittande på samma sätt, men vid den passiva mätningen ligger patienten på britsen. Observera att den aktiva rörelsen i USA inte är lika nogrannt definierat vad gäller smärtfrihet / smärta.


Flexion / elevation
Constans score mäter flexion och The Society of American Shoulder and Elbow Surgeons mäter elevation. Vid flexion lyfts armen framåt. Vid
elevation / scaption lyfts armen snett framåt-utåt.

Vid en genomgång av 341 patienter som mätts preoperativt har vi i Uppsala jämfört elevation och framåtflexion på den friska axeln. Vi fann att det inte är någon statistisk signifikant skillnad. Med andra ord är elevation/scaption och framåtflexion jämförbara.
Detta förhållande gäller inte vid styrkemätning.

Antal patienter  Skillnad i grader
290    
40    
5   15°  
4   20°  
2   25°  


Posterior inåtrotation
Gemensamt för båda systemen är att man mäter de anatomiska landmärken dit tumänden når. Dessa landmärken är trochanter femoris, glutealregionen samt sacroiliacaleden. Därefter mäts i USA varje kota, i Europa mäter man upp till L3 / midjan, upp till Th12 samt upp till Th7 / interskapulärt.


Övrigt rörelseomfång
Utåtrotation mäts enligt Constant score efter ett poängsystem beroende på var armbåge och hand befinner sig i relation till huvudet. Observera att handen ej skall nudda huvudet och att varje delrörelse skall markeras och därefter sammanräknas.

I Amerikanska Skulderföreningen mäts elevation, utåtrotation med armen i abducerat läge 0 och 90 grader, utåtrotation med armen i abducerat läge 90 grader, posterior inåtrotation samt cross body adduction. Cross body adduction mäts i cm från framkanten på akromion på friska sidan till armbågsvecket på den sjuka sidans arm. Hur denna typ av mätning har accepterats i Amerikanska Skulderföreningen är en fullständig gåta. Horisontell flexion är benämningen på samma rörelse men denna mäts som allt annat i grader.

TYP ESSES ASES
Flexion X  
Elevation   X
Abduktion X  
Utåtrotation abd 0°   X
Utåtrotation abd 90°   X
Utårotation enl Constant X  
Posterior inåtrotation X X
Cross body adduction   X


Poängbedömning av rörelseomfånget enligt Constant score
I Constant score finns nogranna angivelser om hur poängen beräknas. Tänk på att 150 graders flexion ger 8 poäng medans 151 ger 10. I USA beräknas ingen poäng på rörelseomfånget.

Framåtflexion 10 poäng
0-30° 0  
31-60° 2  
61-90° 4  
91-120° 6  
121-150° 8  
151-180° 10  

   
Abduktion 10 poäng
0-30° 0  
31-60° 2  
61-90° 4  
91-120° 6  
121-150° 8  
151-180° 10  

   
Utåtrotation 10 poäng (handen får ej röra huvudet)
Hand når ej huvud 0  
Hand bakom huvud, armbåge framåt 2  
Hand bakom huvud, armbåge rakt ut åt sidan 2  
Hand ovanför huvud, armbåge framåt 2  
Hand ovanför huvud, armbåge rakt ut åt sidan 2  
Full elevation ovan huvudet 2  

   
Inåtrotation 10 poäng
Tumänden upp till trochanter femoris 0  
Tumänden upp till glutealregionen 2  
Tumänden upp till sacro-iliacaleden 4  
Tumänden upp till L3 (midjan) 6  
Tumänden upp till Th 12 8  
Tumänden upp till Th 7(interscapulärt) 10  



STYRKA
Objektivisering av styrka har varit utsatt för mycket diskussion och är det fortfarande.
I Europeiska Skulderföreningen mäts
styrkan enligt Constant score och ger maximalt 25 poäng:

I Amerikanska Skulderföreningen mäts styrkan genom att undersökaren håller emot patientens arm i olika rörelseriktningar och mäter styrkan enligt en femgradig skala.
Rörelseriktningarna är:
Elevation
Abduktion
Inåtrotation i abduktion 0 grader.
Utåtrotation i abduktion 0 grader.

Styrkegraderingen är:
Inga muskelkontraktioner 0  
Synlig och palpabel kontraktion, ingen rörelse 1  
Full rörelseförmåga utan egen tyngd 2  
Full rörelseförmåga mot sin egen tyngd 3  
Full rörelseförmåga mot motstånd 4  
Normal kraft 5  



KVALITETSUTVECKLA
Innan behandling påbörjas  -  mät subjektiva och objektiva variabler.
Mät inte bara för att publicera.
Mät för att kvalitetsutveckla din egen insats.



REFERENSER
1. Constant C R, Murley A H G. A clinical method of functional
assessment of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Reserch. 1987; 214: 160-164.
2. Constant C R. Assessment of the shoulder. In: Watson M. Surgical
disorders of the shoulder. Churchill Livingstone, New York. 1991; 39-45.
3. Constant C R. Constant Scoring Technique for Shoulder Function.
SECEC information. 1991. Nr 3
4. Gerber C. Integrated Scoring Systems for the Functional Assessment
of the Shoulder. In: Matsen F, Fu F, Hawkins (red). The Shoulder:
A Balance of Mobility and Stability. Rosemont, 1992; 531-50.
5. Circular to members of British Shoulder and Elbow Society. 1997.
6. Research Committee American Shoulder and Elbow Surgeons.
J Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 347-52.